ダイコン申込フォーム

※募集要項をご確認の上お申込みください。

申込条件：30歳～49歳の県内在住独身男女（既婚者・学生不可）。

以下のフォームより、必要事項をすべて入力のうえ送信してください。

お名前	漢字で入力してください。
ふりがな	ひらがなで入力してください。
生年月日	西暦 年月日
年齢	歳
性別	男性 女性
星座	座
血液型	A B AB O
郵便番号	（例）950-3321 ハイフン（-）を入れて入力してください。
住所	市区町村から入力してください。
携帯電話	（例）090-3084-3047 ハイフン（-）を入れて入力してください。
メールアドレス	（再度入力）
婚歴	独身 バツ1 バツ2 バツ3
職業
趣　味 又は 特　技	当日出席者に配布します。
PR	個性的な自己紹介を!
イベントを 知った媒体
会場までの 交通手段	電車 車(自分で運転) 車(送ってもらう) バス バイク 自転車 徒歩 その他
連絡手段	携帯電話 メール 郵送 FAX　FAX番号

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